山西省临汾市人民政府


印发临汾市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知

临政发〔2010〕72号


各县、市、区人民政府，临汾、侯马经济开发区管委会，壶口风景区管委会，市直各委、办、局、直属事业单位，各驻临单位：
《临汾市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市人民政府同意，现予印发，请结合实际，认真遵照实施。

二○一○年十二月二十二日



临汾市城镇职工基本医疗保险市级统筹
实 施 办 法

第一章 总 则

第一条 为完善我市医疗保险体系，提高城镇职工医疗保险待遇水平，增强基金抗风险能力，根据《山西省人民政府关于印发山西省医药卫生体制改革实施方案的通知》（晋政发〔2009〕25号）以及山西省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 市级统筹坚持：与我市经济社会发展水平相适应；统筹管理、调剂使用基金；全市统一政策、业务分级经办；方便就医、提高管理服务水平的基本原则。
第三条 市级统筹的基本模式：统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。
第四条 本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）、灵活就业人员、中央、省在临单位及其职工均应按照本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。
第五条 市级统筹的内容：城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗补助、公务员医疗补助。

第二章 基金征缴

第六条 全市区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费实行统一的缴费比例和缴费标准。用人单位以职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人以本人工资总额的2%缴纳。职工工资总额低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于我市上年度在岗职工平均工资的，按实际工资核定缴费基数。
第七条 全市城镇职工基本医疗保险参保年度为每年的元月1日至次年的12月31日。最低缴费基数和最高缴费基数原则上每年核定一次。

第三章 基金管理

第八条 全市医疗保险基金实行统一征缴、统一拨付。市和各县市区征缴的医疗保险费全部纳入市级社会保险基金财政专户管理，市和各县市区支出基金全部由市级社会保险基金财政专户予以支付。
第九条 市医疗保险经办机构设立基金收支过渡专户，县市区医疗保险经办机构不再设立基金财政专户，只设立基金收支过渡分户。各县市区征收的医疗保险费全部按季由收入分户缴至市收入专户。市收入专户按季将市本级和县市区筹集的医疗保险费上缴至市财政专户。县市区基金支出计划由各县市区医疗保险经办机构按季度提出，经县市区人社行政部门复核后，报市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构按季度编制全市基金支出计划，经市人社行政部门批准、市财政部门复核后，将所需基金预拨转入市支出专户。市医疗保险经办机构收到拨款后，按编制计划拨付到各县市区支出分户。
第十条 医疗保险基金实行收支预、决算管理。县市区医疗保险经办机构按规定编制全年度基金收支预算，经县市区人社行政部门批准、县市区财政部门复核后，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构汇总编制全市年度医疗保险基金收支预算，经市人社行政部门批准、市财政部门复核后执行。
第十一条 市级统筹时，各县市区应将拖欠的医疗保险待遇清理并支付完毕，之后各县市区滚存结余的城镇职工基本医疗保险基金，原则上全额上解市财政专户。市级统筹前，用人单位和个人欠缴的医疗保险费，在市级统筹启动时由当地医疗保险经办机构负责清欠。
第十二条 市级统筹后，市人社行政部门和市医疗保险经办机构应强化基金征缴任务目标管理。县市区经办机构在完成市下达的基金征缴目标任务后，如基金出现支付缺口，且无违规使用的，由市级统筹基金调剂支付（或由市财政补助资金支付）解决；县市区经办机构未完成市下达的目标任务，如基金出现支付缺口，由市级统筹基金（或由市财政补助资金）按照缺口基金乘以完成目标任务的比例予以支付，其余不足部分由县市区财政负担。
第十三条 全市慢性病的鉴定费用，参照病退职工鉴定费标准，按照市及县市区单位划分，分别列入市及县市区财政预算。

第四章 待遇水平

第十四条 全市基本医疗保险统筹基金支付范围:参保人员住院或慢性病门诊治疗起付标准按照医院等级和住院次序分别确定，在一个结算年度第一次住院按医院等级依次为三级医院400元，二级医院、一级医院300元。在一个结算年度内，参保人员多次发生住院的，从第二次住院起，起付标准按照上述标准降低50%，以后住院不再扣除起付标准。在一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为17.2万元（含大额医疗补助）。
第十五条 全市参保职工起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由社会保险经办机构和个人按规定比例负担。
第十六条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：在职职工按本人缴费基数的1.3%划入，退休职工按本人基本养老金的4.3%划入。
第十七条 基本医疗保险统筹基金支付慢性病门诊医疗费用，按照职工慢性病门诊严格审核准入条件，并按不同病种实行最高支付封顶线。（具体办法由市人社局另行制定）。
第十八条 参加城镇职工基本医疗保险职工的医疗保险待遇按统计年度予以核算。

第五章 业务经办

第十九条 全市医疗保险实行市和县市区两级业务经办。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作，县市区经办机构负责本县市区医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的业务指导。
第二十条 市及县市区两级经办机构要实行统一的业务经办规程。市及县市区经办机构要统一规范医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。市和县市区经办机构要健全制度，科学管理，为参保单位及职工提供便捷服务。
第二十一条 以“金保工程”为依托，加快市级统筹信息化建设。建设覆盖市及县市区经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的医保信息网络平台。
第二十二条 加快“社会保障卡”建设，市级统筹后实现全市范围内刷卡结算，同时按照全省标准实现省内医疗保险“一卡通”结算目标。
第二十三条 市及各县市区均单独设立医疗保险管理服务中心，性质为全额预算事业单位，市及县市区医疗保险经办机构人员经费、办公经费由同级财政负担。

第六章 结算和管理

第二十四条 市医疗保险管理中心负责市属参保单位职工医疗费用的审核与支付，并负责县市区医疗费用的预拨；县市区医疗保险经办机构负责本县市区参保单位职工医疗保险费用的审核与支付。
第二十五条 市人社行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准、违规处罚标准。市医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的定点服务协议管理标准和医疗费用结算模式。
第二十六条 全市辖区内的医疗保险定点服务机构资格由市人社局统一认定。凡经市人社行政部门认定的城镇基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构，可分别承担我市区域内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险参保人员售药、诊疗服务，不再重复认定有关资格。市级统筹前已经人社部门认定的定点医疗机构和定点零售药店应按照有关规定予以完善、规范和清理。
第二十七条 市级统筹后，市及县市区参保人员均可在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店实现就医和购药服务。
第二十八条 全市定点医疗机构和定点零售药店实行年度考核、资格年检、分级管理和信用等级评价制度，引入准入和退出竞争机制。

第七章 监督管理与法律责任

第二十九条 市及县市区人社行政部门是城镇职工基本医疗保险市级统筹的主管部门，统一管理市级统筹的各项工作。市及县市区财政部门、审计部门依法对市级统筹基金管理和运行进行监督检查。卫生、药监等部门协同配合做好医疗保险市级统筹工作。
第三十条 市医疗保险管理中心及各县市区医疗保险管理中心是城镇基本医疗保险市级统筹的业务经办机构。各级经办机构应建立相应的基金预算、财务会计、内部审计和基金预拨等制度。
第三十一条 用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，由人社行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，依照《社会保险征缴暂行条例》等相关规定加收滞纳金，并给予相应的处罚。用人单位逾期仍拒不缴纳的，人社部门可申请人民法院依法强制征缴。
第三十二条 定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员、有关单位或职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第三十三条 本办法自发布之日起实施。
第三十四条 本办法由市人社行政部门负责解释。






拆迁的法律调控

杜贵琴

拆迁本身以及拆迁引起的社会问题，成为近年来的社会热点。每每听到、读到类似嘉禾“四包两停”、沈阳户主被困屋内与世隔绝之类的新闻，都让人觉得不寒而栗。在这些事件中，公民基本的权利遭到赤裸裸的摧残，民众对政府的信任、对法律的信仰，都受到了严重挑战。那么，拆迁为什么就这么乱？为什么采取了诸多的措施仍不能杜绝类似事件的发生呢？本文拟从法学的视角对该问题予以探讨，以求教于方家。

一 区别不同性质的拆迁行为
拆迁本身不是一个法律概念，而是社会公众对于出于各种动机和目的拆除原有不动产权利人的构筑物和建筑物的行为的概括。拆迁行为不能一概而论，应当区别不同性质的拆迁行为给予不同的对待。拆迁行为实际上包括两种法律性质截然不同的行为：一种是政府基于公益的目的所为的拆迁行为；另一种是商业组织基于营利动机而为的拆迁行为。两种行为分属公法和私法调整的范畴，当事人在其中具有不同的权利义务。
第一种，政府拆迁。该种拆迁的法律实质是土地所有权人，即国家基于公共利益的需要将授予公民的土地使用权予以回收的法律行为。依据“房随地走”的原则，其效力自然及于土地上之房屋和其他固定设施。顾名思义，政府拆迁中的双方当事人一方是各级政府，一方是拆迁户。该种拆迁具有强制性，通常可能损害拆迁户的利益，所以其唯一理由是“公共利益”。由于双方当事人地位的不平等性，应适用公法予以调整。
第二种，商业拆迁。该种拆迁的实质是市场经济主体通过平等协商所为的一种自愿交换行为，即地产商等商业组织与拆迁户等物权人的合同行为。该种拆迁行为中双方当事人是地产商和拆迁户，双方法律地位平等，故二者的协商交易行为性质是应当是一种民事行为。作为一种交易，实际上是由地产商出资购买拆迁户的土地使用权和房屋所有权、使用权。该种拆迁的动因主要是资本追逐利益的本性。由于在该种拆迁行为中，双方当事人是平等的民事主体，所以主要应当适用私法，尤其是合同法的调整。

二 对两种性质的拆迁行为的法律调整

政府拆迁行为作为一种国家依据行政权力剥夺公民产权的强制性行为，对应的法学概念是否是行政征收呢？“所谓行政征收，是指行政主体凭借国家行政权，根据国家和社会公共利益的需要，依法向行政相对人强制地 无偿地征集一定数额金钱或实物的行政行为。行政征收具有强制性 无偿性 法定性”，其主要适用于税 费的征收。【1】政府进行拆迁时，依法应当给予拆迁户合理的补偿，并不是无偿的，可见其并不是一种行政征收行为。本文认为，政府拆迁性质上应当是属于行政合同。所谓行政合同，是指行政主体通过与行政相对人缔结合同的形式来行使行政管理职权的行为。在行政合同的缔结中，一定程度上体现合同双方的意志，但行政相对人没有选择相对人的权利，也没有拒绝缔约的权利。由于行政拆迁是政府出于公共利益所实施的公法上的行为，所以行政合同不应当纳入民法的调整范围，应当由行政法律及相关法规调整。对于拆迁中最容易引发矛盾的补偿标准问题，西方发达国家如英美法等国主张应当给予充分的补偿。如何理解“充分”的含义，有这样一个案例，某甲建设一工厂，遇有政府拆迁需拆除，此时，政府不仅应当补偿某甲的直接损失，还应当赔偿其未来一定年限的正常利润的损失，这就是所谓的充分损失，如同《合同法》中的赔偿实际损失的效果。但是，我国是否可以照搬英法等国家的作法呢？充分的补偿固然有利于保护拆迁户的利益，但充分补偿的前提是国家有雄厚的财力。我国作为一个发展中大国，百业待兴，需要大量的资金，所以，限于财力，我认为，在当前政府拆迁中应当适用适当补偿的原则，所谓适当补偿就是一种对直接损失的补偿。同样使用前一案例，即政府只补偿甲因工厂拆除而导致的厂房和机器设备等的损失。
商业拆迁作为一种民事行为，实际上是一种交易行为，应当适用民法尤其是《合同法》的调整。地产商等资本所有者积极推进拆迁，实际上是为了实现资本增值的本性。市场经济的一个基本的前提就是假设在这个市场上的主体都是“理性人”，对于自己的利益有最好的判断，并因自己的判断和行为承担相应的后果。所以在拆迁协商中，应当允许当事双方自由协商，以实现各自利益的最大化。依据合同法的基本原则，合同双方具有自由缔约的权利，这一权利中包括选择相对人的自由，商定合同内容的自由，约定解决争议方法的自由等。具体到商业拆迁，在拆迁过程中，首先应当由作为拆迁动议的提出方，即商业组织向合同的另一方即拆迁户提出拆迁的具体条款，比如拆迁的范围，时间，拆迁补偿和安置标准等内容，作为向拆迁户发出的要约。拆迁户在收到要约后，享有承诺的权利。所谓权利，意指权利人可以行使也可以不行使，即拆迁户如对要约内容不满意，可以不予承诺，或者提出自己认为适当的合同条款，作为对要约人的反要约。通过双方的反复的协商，如果能够达成一致，那么，依据理性人的假设，无疑双方都寻求到了自己最大化的利益，自然便于顺利履行，通常不会因利益的失衡而发生严重纠纷。如果无法达成一致，那么应认为是民事主体对自身权利的处分，他人无可非议，作为平等主体的商业组织当然也无权对他方的人身或者财产实施强制行为，否则应当承担侵权责任乃至刑事责任。当然，为了防止拆迁范围内个别人的拒绝要约而使的为大多数人认可的合同无法缔结，可以规定在某一拆迁范围内，如果同意要约的拆迁户达到总户数的一定比例（比如2/3或者4/5，这主要是一种技术性操作），那么不同意要约的拆迁户具有强制缔约的义务，以保证大多数人的利益。

三 拆迁混乱局面解读与治理

如上所述，实际上不同的拆迁行为性质炯异，分别适用不同的法律来调整，本来是泾渭分明的。可是，为什么我们总是听到、看到因拆迁引发的过激行为呢？比如群体上访甚至自焚？
对于政府拆迁，最要害的莫过于对“公共利益”的认知。因为“公共利益”是政府可以强制拆迁而无须充分补偿的唯一理由，对拆迁户利益有着莫大的影响。所以，我们应明确界定何为“公共利益”。对于公共利益的判断应当基于利益相关者中的大多数人的意见而定，而不应由哪个部门或哪个领导决定什么是公共利益。为了正确界定公共利益的范畴，立法层面上应当考虑采取列举法或排除法对公共利益进行限定，或者列举供暖，交通等作为公共利益的范畴，除此而外都不得以公共利益之名进行拆迁；或者明确将商业建设，比如商品房建设、商场建设等排除出公共利益的范畴，以防止公共利益被滥用。在实际的操作中，应当在拆迁决定作出前，举行由利益相关者参加的听证会，广泛的听取民意，由参加者投票决定某项拆迁是否属于公共利益的范畴。
实际上我们所说的问题主要发生在商业拆迁领域。一方面因为现实中存在的拆迁行为绝大多数属于商业拆迁，另一方面因为商业拆迁的民事性质在现实生活中已经发生异化。我认为，如果我们的拆迁遵循了前文提及的区别对待法则，绝对不会导致如此恶性的后果。但现实是，我们的一些地方政府出于种种的利益动机，比如打造政绩工程，获取土地差价甚至官员个人的寻租行为而不适当的介入了商业拆迁，使的性质单纯的民事拆迁行为复杂化，公权力不适当的侵入私法的范畴。由于公权力的介入，拆迁户几乎丧失了谈判能力，无法自由的与以政府强制力为后盾的商业组织协商合同内容，其除了接受以外别无他法，否则就会被视为“钉子户”而强制拔除。拆迁户即使对这种侵害自身权益的行为提起诉讼，也往往由于地方政府对案件的干涉使得受损的权利无法恢复。在走投无路的情况下，拆迁户才被迫采取过激行为，以期引起高层的重视，对其权利予以救济。要想切实的改变拆迁的混乱局面，实际上早已超越了私法的范畴，主要应期望公法尤其是行政法律法规的贯彻执行，实际上，依据行政法的基本原则，行政机关的职权是法定的，其既要不缺位，又不能越位，进入其不应当进入的领域，比如民事领域。要想改变目前的混乱状况，关键是要健全法律和监督制度，通过完善法治、严格执法和新闻舆论等监督方式，加大政府机关及其领导人员的违法成本，使其不敢违法，不能违法。唯有当不适当的政府行为从拆迁行为中隐退的时候，才能还原商业拆迁民事法律行为的本来面目，改善拆迁户的缔约地位，使其可以通过与商业组织的谈判而最好的保护自身的利益。作为市场经济的主体，唯有其自己才明白自己的真正利益所在，既包括拆迁户也包括商业组织，假设没有预期利润，那么，作为具有逐利本性的资本是不会将自己陷入其与拆迁户达成的契约的约束中的。

拆迁不当引发如此严重的社会问题，我们理应给予重视。法律应保护社会的公正和一般拆迁户的基本的生存资料，防止弱肉强食的丛林原则在文明社会重演。为此，法律必须正确界定“公共利益”的范畴，必须斩断地方政府不当的伸向拆迁户的“手”，而还原商业拆迁本来的民事属性，通过市场的“看不见的手”来调整拆迁双方的利益关系，在保证我们城市化、 现代化进程的同时，保证社会的正义，维护民众对于政府和法律的信心。




注释：
【1】 姜明安《行政法与行政诉讼法》北京大学出版社高等教育出版社 1999年第一版 第217页

杜贵琴，北京工商大学03级民商法学硕士